Индивидуальному предпринимателю

Георгиевской Иоанне Сергеевне

ИНН 773375591079 ОГРНИП 318774600024422

Адрес для переписки: г.Москва 125222 Волоцкой переулок 13/2/279

от ^{(фамилия, имя, отчество )} (контактный телефон)







ЗАЯВЛЕНИЕ



Прошу возвратить остаток средств по Договору, заключенному мною путем оплаты доступа к Программе ________________________ на сумму ___________________ «___» _______________ 2023 года., на мой банковский счет по следующим реквизитам:



ФИО получателя полностью ____________________________________________________

Полное наименование банка ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ИНН банка_________________ КПП банка______________________________

БИК банка___________________________________________________________

Расчетный счет банка __________________________________________________________

Корр.счет банка ____________________________в ___________________________________

Лицевой счет и № карты получателя__________________________________________

________________________________________________________________________

Дополнительная информация_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________



_________________________

(ПОДПИСЬ)

« ___ » ____________ 20 __ г.